Über Ask an Expert

Erfahrungen mit PV aus Patientensicht

Mein Name ist Thomas Kühne, ich bin 49 Jahre alt und habe meine MPN-Diagnose im Januar 2021 erhalten – eine Polycythaemia Vera. Der Weg zur Diagnose war im Vergleich zu vielen anderen relativ kurz. Im Herbst 2020 hatte ich eine hartnäckige Erkältung mit Husten, die mehrere Wochen anhielt. Meine Hausärztin kontrollierte regelmäßig meine Werte und stellte schließlich fest, dass mein Hämatokrit dauerhaft zu hoch war. Ende Dezember überwies sie mich zu einem Kardiologen, einem Pulmologen und einem Onkologen. Der Onkologe stellte innerhalb einer Woche die Diagnose.

Zunächst musste ich überhaupt lernen, was eine myeloproliferative Neoplasie ist. Wenn man dann anfängt zu googeln, stößt man schnell auf sehr beunruhigende Zahlen. Das hat mich natürlich stark beschäftigt, besonders weil ich zwei kleine Kinder habe. Relativ schnell bin ich jedoch auf das MPN-Netzwerk Deutschland gestoßen und habe dort erste Informationen und Unterstützung gefunden. Der Austausch mit anderen Betroffenen war sehr hilfreich.

Ich begann mich intensiv mit der Erkrankung und möglichen Therapien zu beschäftigen. Im ersten Jahr erhielt ich etwa 12 Aderlässe, was mit der Zeit körperlich spürbar wurde, vor allem durch den Eisenmangel. Deshalb wollte ich möglichst früh eine Behandlung mit Interferon beginnen. Mein Onkologe war zunächst zurückhaltend, da er das Medikament hauptsächlich aus der Behandlung von Frauen mit Kinderwunsch kannte. Ich habe mich daraufhin intensiv eingelesen, Studien gesammelt und schließlich eine Zweitmeinung in einem MPN-Zentrum in Ulm eingeholt. Dort erhielt ich eine Empfehlung für Interferon.

Mit dieser Empfehlung konnte ich meinen Onkologen überzeugen. Wir starteten die Therapie mit einer niedrigen Dosis von 50 Mikrogramm alle zwei Wochen. Da meine Leukozyten stark reagierten, wurde das Intervall später auf drei Wochen verlängert. Diese Dosierung nehme ich bis heute. Seit Ende 2021 hatte ich praktisch keinen Aderlass mehr. Meine Blutwerte sind weitgehend normal, abgesehen von den etwas niedrigeren Leukozyten. Im Alltag merke ich von der Erkrankung kaum etwas. Ich arbeite normal, mache Sport, spiele Fußball und fühle mich voll belastbar.

Eine Erfahrung, die ich gemacht habe: Bei vielen niedergelassenen Onkologen gibt es noch relativ wenig Erfahrung mit Interferon bei MPN. Gleichzeitig sind viele Ärzte sehr interessiert an den Erfahrungen ihrer Patienten. Das zeigt, dass es bei seltenen Erkrankungen wie MPN weiterhin wichtig ist, Wissen und Erfahrungen zu teilen.

 

Fragen und Antworten mit MPN-Experten

Mein Name ist Andreas Reiter, ich komme vom Universitätsklinikum Mannheim und beschäftige mich – ähnlich wie Herr Grießhammer – seit vielen Jahren mit diesen Erkrankungen.

Ein besonderer Dank gilt Herrn Kühne für seine eindrucksvolle und sehr offene Darstellung seines Krankheitsverlaufs. Sie hat gezeigt, wie vielfältig und individuell der Weg von der Diagnose über die erste Zeit der Erkrankung bis zum weiteren Verlauf sein kann. Darauf werden wir im Laufe der Veranstaltung sicher noch einmal zurückkommen.

Aus den bisherigen neun Veranstaltungen haben wir bereits viel Erfahrung gesammelt. Auch diesmal haben wir wieder sehr interessante und präzise Fragen erhalten. Man merkt deutlich, dass sich viele Teilnehmende intensiv mit der Erkrankung auseinandersetzen. Einige Fragen sind so spezifisch, dass auch wir manchmal kurz überlegen oder uns abstimmen müssen, um die bestmögliche Antwort zu geben.

Wir werden versuchen, möglichst viele Fragen zu beantworten. Auf sehr individuelle Krankheitsverläufe können wir im Rahmen der Veranstaltung jedoch nicht immer eingehen. In solchen Fällen sprechen Sie uns gern im Anschluss an oder nehmen Sie persönlich Kontakt auf.

Die Videos der bisherigen Veranstaltungen finden Sie auf der Website unter www.ask-an-expert-live.de. Zum Schluss möchte ich mich auch bei der Firma AOP Health bedanken, die diese Veranstaltung inzwischen regelmäßig – zweimal im Jahr – organisiert. Ursprünglich dachte ich, dass wir nach der zehnten Ausgabe vielleicht eine Pause einlegen, aber wir wurden bereits gefragt, ob wir auch bei einer elften Veranstaltung wieder dabei wären.

Unsere Erfahrungen sind sehr gut. Wir lernen durch die verschiedenen Schilderungen der Patienten erhebliches dazu, auch so für die praktische Anwendung.

In vielen Bereichen bringt jeder von uns unterschiedliche Erfahrungen mit. Deshalb tauschen wir uns regelmäßig aus – telefonisch oder persönlich – auch über einzelne Patientinnen und Patienten. Gerade bei komplexen Verläufen, etwa bei Schwangerschaft, bei thromboembolischen Komplikationen oder bei Therapieentscheidungen, ist es sehr hilfreich, sich mit Kolleginnen und Kollegen abzustimmen.

Heute, bei der zehnten Veranstaltung, möchten wir noch einmal einen kurzen Überblick geben – ähnlich wie Herr Kühne es aus seiner persönlichen Perspektive geschildert hat: Welche Symptome führen häufig zur Diagnose und wie entwickelt sich anschließend die Therapie?

 

Symptome und Diagnose

[Anmerkung der Redaktion: zur besseren Lesbarkeit wurde die Unterhaltung der beiden Experten zusammengefasst, so dass es nicht mehr als Dialog dargestellt ist]

Welche Symptome treten am häufigsten auf und welche Warnzeichen könnten auf eine Bluterkrankung, insbesondere eine MPN, hinweisen? Spezifische Symptome gibt es eigentlich nicht, denn die Erkrankung zeigt sich sehr unterschiedlich. Genau deshalb fällt es Kolleginnen und Kollegen in der Praxis oft schwer, den Weg zur Diagnose zu finden.

Häufige Beschwerden sind Juckreiz, Abgeschlagenheit oder starke Müdigkeit. Diese Symptome sind jedoch unspezifisch und können viele Ursachen haben.

Ein wichtiger Hinweis kann eine ungewöhnliche Thrombose sein, besonders bei jüngeren Menschen. Wenn zum Beispiel eine Pfortader- oder Lebervenenthrombose auftritt, sollte auch an eine myeloproliferative Neoplasie gedacht werden. Am häufigsten handelt es sich dann um eine Polycythaemia Vera, möglich sind aber auch eine essentielle Thrombozythämie oder eine frühe Myelofibrose.

Die Schwierigkeit liegt vor allem in der Vielfalt der Symptome. Viele Patientinnen und Patienten kennen den Symptomfragebogen. Typisch können Juckreiz – besonders nach Kontakt mit Wasser, der sogenannte aquagene Juckreiz – sowie ausgeprägte Müdigkeit oder Abgeschlagenheit sein.

Herr Kühne hat von einer hartnäckigen Infektion berichtet. Das ist nicht unbedingt ein typisches Symptom. Entscheidend war in seinem Fall jedoch, dass die Blutwerte auffällig waren.

Polycythaemia Vera wird häufig mit einem Überschuss an roten Blutkörperchen und der Behandlung durch Aderlass verbunden. Tatsächlich betrifft die Erkrankung jedoch nicht nur die roten Blutkörperchen. Etwa 50 % der Patientinnen und Patienten haben zusätzlich erhöhte Blutplättchen, und bei etwa 50 % sind auch die weißen Blutkörperchen erhöht.

Solche Veränderungen können allerdings auch andere Ursachen haben. Rauchen kann beispielsweise die Zahl der weißen Blutkörperchen erhöhen, Eisenmangel oder Infektionen können zu erhöhten Thrombozyten (Blutplättchen) führen. Auch erhöhte rote Blutkörperchen können durch andere Erkrankungen entstehen, etwa durch Lungenerkrankungen oder Verengungen der Nierenarterien.

Die Abklärung ist daher komplex. Ein wichtiger Hinweis auf eine zugrunde liegende Erkrankung besteht jedoch, wenn mehrere Blutwerte gleichzeitig erhöht sind. In solchen Fällen sollte besonders an eine entsprechende Erkrankung gedacht werden.

Ärztinnen und Ärzte, die diese Erkrankung häufiger sehen, erkennen sie meist schneller. Dennoch kann die Diagnose schwierig sein, da die Symptome vielfältig und oft unspezifisch sind. Deshalb ist es verständlich, dass die Erkrankung manchmal zunächst übersehen wird.

Die Diagnostik lässt sich gut mit einem Puzzle vergleichen. In manchen Fällen sind nur wenige klare Hinweise nötig, etwa deutlich erhöhte Hämoglobin- oder Hämatokritwerte. In anderen Fällen ist das Bild weniger eindeutig. Es gibt auch Formen der Polycythaemia Vera ohne deutlich erhöhten Hämoglobinwert, zum Beispiel bei Patientinnen mit starkem Eisenmangel. Dadurch kann der Hämoglobinwert trotz Erkrankung relativ normal erscheinen. Dies wird dann maskierte Polycythaemia Vera genannt.

Entscheidend ist daher immer das Gesamtbild: Symptome wie Juckreiz oder Fatigue, auffällige Blutwerte, sowie mögliche Hinweise wie eine vergrößerte Milz. Erst das Zusammenspiel dieser Faktoren führt zur Diagnose.

Eine vergrößerte Milz sollte immer als Hinweis auf eine Erkrankung verstanden werden. In der medizinischen Ausbildung gilt Splenomegalie als klares Zeichen für ein krankhaftes Geschehen. Wird eine Milzgröße von etwa 15 Zentimetern ohne weitere Abklärung akzeptiert, ist das ein Fehler und darf nicht übersehen werden.

Auch Laborwerte liefern wichtige Hinweise, zum Beispiel der LDH-Wert oder das Erythropoetin, das bei Polycythaemia Vera typischerweise erniedrigt ist. Entscheidend ist jedoch immer die gemeinsame Bewertung aller Befunde. In diesem Zusammenhang stellt sich auch die Frage nach der Rolle der Knochenmarkpunktion.

Nach den Klassifikationen der WHO und der ICC [Anmerkung der Redaktion: WHO steht für World Health Organisation; ICC steht für International Consensus Classification] wird eine Knochenmarkpunktion grundsätzlich empfohlen, kann aber entfallen, wenn die Diagnose einer Polycythaemia Vera eindeutig ist – etwa bei erhöhtem Hämatokrit, nachgewiesener JAK2-Mutation, erniedrigtem Erythropoetin und möglicher Splenomegalie.

Viele Fachärztinnen und Fachärzte befürworten die Untersuchung dennoch, da sie zusätzliche Informationen über den Krankheitsverlauf liefern kann, etwa Hinweise auf Faservermehrung oder Mastzellen.

Wenn die Diagnose einer Polycythaemia Vera anhand anderer Befunde eindeutig gestellt werden kann, kann auf eine Knochenmarkpunktion grundsätzlich verzichtet werden. Dennoch ist sie für den weiteren Verlauf oft sehr wertvoll. Ein früher Knochenmarkbefund dient als wichtige Ausgangsbasis, um spätere Veränderungen vergleichen zu können, etwa wenn sich Therapiefragen stellen oder klinische Veränderungen wie eine zunehmende Milzgröße auftreten.

Die Knochenmarkdiagnostik hilft außerdem bei der Abgrenzung anderer myeloproliferativer Neoplasien. Manche Erkrankungen der Patientinnen und Patienten werden zunächst allgemein als MPN eingeordnet oder haben Diagnosen wie essentielle Thrombozythämie oder präfibrotische Myelofibrose. In solchen Fällen muss geprüft werden, ob nicht eine sogenannte maskierte Polycythaemia Vera vorliegt, da dies auch therapeutische Konsequenzen hat. Je nach Diagnose können unterschiedliche Medikamente zur Behandlung eingesetzt werden.

In der Regel wird eine Knochenmarkuntersuchung einmal zu Beginn durchgeführt und danach normalerweise nicht erneut, es sei denn, es gibt Hinweise darauf, dass sich die Erkrankung verändert hat. Auch für die Prognose können Laborwerte wichtige Hinweise liefern. Der LDH-Wert ist bei Polycythaemia Vera häufig erhöht, hat jedoch allein nur eine begrenzte prognostische Aussagekraft. Leicht erhöhte Werte von etwa 300 bis 400 U/L können noch unauffällig sein, während deutlich höhere Werte – etwa im Bereich von 800 bis 1000 U/L – genauer abgeklärt werden sollten. Sehr hohe LDH-Werte können ein Hinweis auf eine veränderte Krankheitsaktivität oder einen Übergang in eine sekundäre Myelofibrose sein. In solchen Fällen sollten Blutbild, JAK2-Mutationslast und gegebenenfalls auch das Knochenmark erneut untersucht werden.

Die Erkrankung kann sich von Patient zu Patient sehr unterschiedlich ausprägen. Manche benötigen nur wenige Aderlässe und geringe Medikamentendosen, während andere häufiger behandelt werden müssen. Höhere LDH-Werte sowie eine höhere Mutationslast sind Faktoren, die helfen, die Krankheitsaktivität einzuschätzen und die Therapie entsprechend anzupassen.

Auch der Vitamin-B12-Spiegel kann Hinweise liefern. Bei myeloproliferativen Neoplasien ist er häufig erhöht, teilweise bis in den Tausenderbereich. Dies hängt mit Veränderungen der Transport- und Speicherstoffe für Vitamin B12 zusammen, sodass der gemessene Wert den tatsächlichen Status nur eingeschränkt widerspiegelt. Ein sehr hoher Vitamin-B12-Wert kann daher ein zusätzlicher Hinweis auf eine MPN sein.

Ein erniedrigter Vitamin-B12-Spiegel ist bei Polycythaemia Vera ungewöhnlich und sollte weiter abgeklärt werden, da häufig eine andere Ursache dahintersteckt. In solchen Fällen sollten zusätzliche Untersuchungen erfolgen, etwa auf Antikörper gegen Vitamin B12 oder mögliche Magenerkrankungen.

 

Bedeutung von JAK2

[Anmerkung der Redaktion: Mutationslast und Allel-Last werden synonym verwendet. Diese geben den Anteil der Zellen im Blut an, die die Mutation tragen, im Verhältnis zur Gesamtzahl der Zellen]

Die Mutationslast spielt eine große Rolle für die Prognose. Da die Messungen aber bisher noch nicht standardisiert sind, darf man leicht unterschiedliche Messergebnisse keine allzu große Bedeutung beimessen. Es geht nicht nur um Abweichungen von 10 bis 15%, sondern um deutlich höhere Werte. Dennoch zeigt sich ein klarer Unterschied zwischen einer Mutationslast unter 50 % und einer über 50 %.

Eine JAK2-Mutationslast von über 50–60 % weist in der Regel auf eine höhere Krankheitslast hin. Patientinnen und Patienten mit solchen Werten haben häufiger venöse thromboembolische Komplikationen und ein erhöhtes Risiko für einen Übergang in eine Myelofibrose.

Auch zusätzliche Mutationen, zum Beispiel ASXL1, können eine Rolle spielen. Bei der Myelofibrose haben solche Mutationen große Bedeutung für die Prognose und für therapeutische Entscheidungen, etwa die Frage nach einer möglichen Transplantation. Bei der Polycythaemia Vera treten diese Zusatzmutationen seltener auf, kommen aber ebenfalls vor. Eine routinemäßige Untersuchung wird derzeit noch nicht überall durchgeführt.

Die Diagnose, wird also über das Zusammenspiel der folgenden Faktoren gestellt: die Symptome, die Milz, das Blutbild, auch JAK2 gehört auf alle Fälle dazu. Die Mutationslast wäre hilfreich, die Knochenmarkpunktion ist durchaus häufig informativ und hilfreich.

 

Aderlass, Aspirin und zytoreduktive Therapie

Die Therapie mit Aderlass und Aspirin wirkt zunächst einfach, ist in der Praxis jedoch differenzierter. Aderlässe erfolgen nicht nach einem festen Schema, sondern werden individuell angepasst. Dabei werden unterschiedliche Mengen Blut entnommen, etwa 300, 500 oder 600 Milliliter, teilweise mit anschließender Gabe von Ringerlösung.

Die Anzahl der Aderlässe im ersten Jahr ist dabei weniger entscheidend. Zu Beginn können auch bis zu zwölf Aderlässe im Jahr vorkommen, ohne dass dies problematisch sein muss. In den Folgejahren wird dies genauer beurteilt, da eine hohe Zahl darauf hinweisen kann, dass der Aderlass allein nicht mehr ausreichend ist.

Mit neuen Medikamenten, etwa Rusfertide, könnte der Aderlass künftig an Bedeutung verlieren, da er keinen günstigen Einfluss auf den Eisenhaushalt hat. Viele Patientinnen und Patienten berichten zudem, dass sie sich nach einem Aderlass zunächst schlechter fühlen und die Behandlung mit der Zeit als belastender empfinden.

Mehr als 15 bis 20 Aderlässe können für den Körper insgesamt belastend sein, besonders bei Patientinnen und Patienten mit bereits niedrigen Eisenwerten, häufig Frauen mit Eisenmangel durch Monatsblutungen.

Aspirin in einer Dosis von 100 Milligramm täglich gilt dagegen als fester Bestandteil der Therapie. Es wird jedoch noch immer nicht in allen Fällen verordnet. Ausnahmen bestehen nur bei klarer Unverträglichkeit, da die Datenlage eindeutig zeigt, dass Aspirin das Risiko thromboembolischer Komplikationen deutlich reduziert.

Eine zytoreduktive Therapie wird eingesetzt, um die Zellzahlen zu senken, die Häufigkeit von Aderlässen zu reduzieren oder diese im Idealfall ganz zu vermeiden. Gleichzeitig können erhöhte Thrombozyten und Leukozyten normalisiert werden.

Für diese Therapie stehen vor allem zwei Medikamente zur Verfügung: Hydroxyurea und Interferon. Hydroxyurea galt lange als Standardmedikament. Inzwischen spielt Interferon eine zunehmend wichtige Rolle.

Früher wurde eine zytoreduktive Therapie vor allem bei Hochrisiko-Patientinnen und -Patienten eingesetzt. Als Hochrisiko gelten insbesondere Menschen über 60 Jahre, Patientinnen und Patienten mit bereits aufgetretenen Thrombosen oder mit ausgeprägter Symptomatik.

Heute hat sich die Sichtweise teilweise verändert. Neben der Vermeidung thromboembolischer Komplikationen rückt zunehmend das Ziel in den Vordergrund, die Allel-Last zu reduzieren und damit auch den Krankheitsverlauf zu beeinflussen. Interferon wird daher häufiger frühzeitig in die Therapieüberlegungen einbezogen.

Demgegenüber zielen Hydroxyurea, Aspirin und Aderlass vor allem darauf ab, thromboembolische Komplikationen zu verhindern.

Kardiovaskuläre Risiken

Kardiovaskuläre Risikofaktoren spielen eine wichtige Rolle und stehen auch im Zusammenhang mit dem biologischen Alter. Dazu gehören unter anderem Adipositas, erhöhte Cholesterinwerte, Bluthochdruck sowie bereits aufgetretene Herzinfarkte oder Schlaganfälle. Diese Ereignisse gelten ebenfalls als thromboembolische Komplikationen und fließen in das individuelle Risikoprofil ein.

Die Verläufe können sehr unterschiedlich sein. Manche Menschen erreichen trotz ungünstiger Lebensgewohnheiten ein hohes Alter, während andere bereits früh schwere kardiovaskuläre Ereignisse erleiden. Daher wird immer das gesamte Risikoprofil betrachtet.

Früher wurden nur Patientinnen und Patienten mit hohem Risiko (also über 60 Jahre oder mit vorherigen Thrombosen) zytoreduktiv behandelt. Nur wenn mehrere Risikofaktoren vorlagen, wurde auch früher bereits bei Patientinnen und Patienten unter 60 Jahren und ohne vorherige Thrombose eine zytoreduktive Therapie begonnen. Heute befindet sich dieser Ansatz im Wandel, heute werden häufig auch Patientinnen und Patienten mit geringerem Risiko zytoreduktive behandelt. Zunehmend stellt sich die Frage, ob man bei einer neu diagnostizierten Polycythaemia Vera eher begründen muss, warum keine zytoreduktive Therapie eingesetzt wird.

Bei der Polycythaemia Vera müssen zwei Aspekte unterschieden werden. Kurz- und mittelfristig stehen vor allem Gefäßkomplikationen im Vordergrund, also arterielle und venöse Thrombosen. Diese stellen das zentrale Risiko der Erkrankung dar und werden durch Faktoren wie Aderlass, Aspirin, Interferon und Hydroxyurea heute vergleichsweise gut kontrolliert.

Langfristig geht es um die Entwicklung der Krankheitslast. Dabei spielt insbesondere die zunehmende JAK2-Allel-Last eine Rolle. Ein Übergang in Leukämie ist selten, ebenso die Entwicklung einer Fibrose, dennoch bleibt die Frage, wie sich der Krankheitsverlauf langfristig beeinflussen lässt. Die Situation ist jedoch sehr individuell. Manche Patientinnen und Patienten haben eine hohe Krankheitslast, andere zeigen gemischte Befunde oder nur geringe Veränderungen. Daher wird immer das Gesamtbild bewertet und die Therapie individuell abgewogen. Manche Betroffene entscheiden sich bewusst zunächst für eine Behandlung nur mit Aderlass und Aspirin.

Bekannt ist außerdem, dass die JAK2-Mutation oft viele Jahre, teilweise Jahrzehnte, im Körper vorhanden sein kann, bevor sich Veränderungen im Blutbild zeigen. Da JAK2 selbst ein Risikofaktor für Thrombosen ist, stellt sich besonders bei sehr niedriger Mutationslast die Frage, ob und wann eine Behandlung begonnen werden sollte. Hierzu gibt es derzeit noch unterschiedliche Einschätzungen, und ein einheitlicher Konsens besteht noch nicht.

Die medizinische Sicht auf die Polycythaemia Vera hat sich in den letzten Jahren deutlich verändert. Viele Ansätze, die heute diskutiert werden – etwa eine mögliche orale Eisensubstitution bei starkem Eisenmangel– wären früher kaum vorstellbar gewesen. Gleichzeitig führen verbesserte Diagnostik und größere Aufmerksamkeit dazu, dass die Erkrankung heute häufig in deutlich früheren Stadien erkannt wird, teilweise auch bei sehr jungen Patientinnen und Patienten.

Umso wichtiger ist eine gute Information der Betroffenen. Entscheidungen über die Therapie sollten gemeinsam getroffen werden, nachdem Vorteile und Nachteile sorgfältig abgewogen wurden. Häufig gibt es keine eindeutige Lösung, und manchmal kann auch ein abwartendes Vorgehen sinnvoll sein.

Der Krankheitsverlauf ist individuell sehr unterschiedlich. Bei manchen Patientinnen und Patienten bleibt die Mutationslast über Jahre stabil, bei anderen steigt sie im Verlauf an. Daher reicht ein einzelner Messwert nicht aus, um die Dynamik der Erkrankung zu beurteilen.

Die Bestimmung der Mutationslast kann helfen, Veränderungen frühzeitig zu erkennen. Bei erhöhtem Risiko kann eine Kontrolle nach etwa sechs Monaten sinnvoll sein, bei stabilen Verläufen auch in längeren Abständen, etwa nach zwölf oder sogar 24 Monaten.

 

 

Nebenwirkungen und Management

Auch hier gilt, dass immer das Gesamtbild betrachtet werden muss, einschließlich der Therapie. Wenn beispielsweise unter Interferon eine Nebenwirkung auftritt, spielt es eine wichtige Rolle, wie gut der Patient gleichzeitig auf die Behandlung anspricht. Bei einem sehr guten Ansprechen kann es sinnvoll sein, zunächst die Nebenwirkung zu behandeln, anstatt die Therapie sofort zu beenden.

Ein typisches Beispiel ist eine Schilddrüsenunterfunktion. Für manche gilt sie als Ausschlusskriterium für Interferon, ebenso wie depressive Symptome. In solchen Fällen kann jedoch auch eine Mitbetreuung durch einen Facharzt, etwa einen Psychiater, erfolgen, um die Situation gemeinsam zu beurteilen. Oft kann zunächst versucht werden, die Behandlung fortzuführen und zu beobachten, wie sich die Symptome entwickeln, bevor über ein Absetzen entschieden wird.

Da sich die Allel-Last im Blut bestimmen lässt und keine Knochenmarkuntersuchung erforderlich ist, kann das Therapieansprechen gut verfolgt werden. Zeigt sich ein sehr gutes Ansprechen trotz behandelbarer Nebenwirkungen, kann dies ein Argument sein, die Therapie fortzuführen und die Nebenwirkungen gezielt zu behandeln, anstatt die Behandlung abzubrechen.

Depressionen oder Autoimmunerkrankungen sind Kontraindikationen für Interferon. Wird Interferon dennoch eingesetzt, ist hohe Aufmerksamkeit sehr wichtig.

Gerade weil Interferon eine innovative und wirksame Therapie darstellt, sollte man es nicht vorschnell ausschließen. In vielen Fällen zeigt die Behandlung gute Ergebnisse. Beobachtungen zeigen sogar, dass Patientinnen und Patienten mit Autoimmunerkrankungen wie Hashimoto oder Psoriasis oft schon mit sehr niedrigen Dosen gut ansprechen und teilweise rasch eine Remission erreichen.

Auch wenn dabei gelegentlich leichte Verschlechterungen der Autoimmunerkrankung auftreten können, wird dies häufig in Kauf genommen, da der Nutzen der Interferontherapie überwiegt. Daher wäre es ein Fehler, Betroffenen mit entsprechender Autoimmundisposition diese Therapie grundsätzlich vorzuenthalten. Oft ist es sinnvoll, die Behandlung vorsichtig auszuprobieren und den Verlauf eng zu beobachten.

Auch bei anderen Autoimmunerkrankungen, etwa beim Lupus erythematodes, stellt sich die Frage nach dem Einsatz von Interferon. Es kommt durchaus vor, dass Patientinnen und Patienten mehrere Erkrankungen gleichzeitig haben. Viele Hämato-/Onkologen sind auch Internisten.  Daher wird häufig versucht, begleitende Erkrankungen selbst mitzubehandeln oder bei Bedarf andere Fachärzte, etwa Kardiologen oder Psychiater, einzubeziehen.

Vor diesem Hintergrund bleibt Interferon ein wichtiger Bestandteil der Therapie. Gleichzeitig stellt sich weiterhin die Frage, in welchen Situationen eine klare Indikation besteht, eine Behandlung mit Hydroxyurea einzuleiten.

Hydroxyurea ist ein sehr gutes Medikament in einer Notfallsituation. Ein typisches Beispiel ist eine neu diagnostizierte Polycythaemia Vera in Verbindung mit einem Herzinfarkt oder einem Schlaganfall.

In einer akuten Notfallsituation wäre es nicht sinnvoll, zunächst mit Aderlass, Interferon oder Ruxolitinib zu beginnen. In solchen Fällen ist Hydroxyurea für eine vorübergehende Phase das geeignetste Medikament.

Die Frage ist dann, welche Patientinnen und Patienten für eine zytoreduktive Therapie mit Interferon geeignet sind. Der ideale Patient für Interferon ist jemand ohne akute Komplikationen, bei dem ausreichend Zeit besteht, die Therapie in Ruhe einzustellen. In solchen Fällen beginnt man in der Regel mit einer niedrigen Dosis, meist mit 50 Mikrogramm alle 2 Wochen.

Ein zu hoher Einstieg wird als ungünstig angesehen, da dadurch Nebenwirkungen auftreten können, die bei Patienten eine Aversion gegen das Medikament auslösen. Wenn dies geschieht, wird die weitere Behandlung oft deutlich schwieriger. Dass die Wirkung von Interferon zu Beginn noch nicht sofort eintritt, ist hingegen kein Problem. Wichtig ist, die Patientinnen und Patienten darauf vorzubereiten, dass die Wirkung Zeit braucht und nicht so schnell einsetzt wie beispielsweise bei Hydroxyurea.

Ziel ist es daher, die Therapie vorsichtig zu beginnen und Nebenwirkungen zu vermeiden, damit keine negative Einstellung gegenüber dem Medikament entsteht. Wenn sich zunächst noch keine Wirkung zeigt, kann dies gemeinsam eingeordnet werden, da von Anfang an klar war, dass die Behandlung Zeit benötigt.

Nach Beginn der Interferontherapie sollte man sich Zeit lassen. In der Regel werden drei bis vier Gaben, also etwa sechs bis acht Wochen, abgewartet, bevor Anpassungen vorgenommen werden. Wichtig ist, dies den Patientinnen und Patienten vorher zu erklären, damit keine zu hohen Erwartungen entstehen und ausreichend Geduld für den Wirkeintritt vorhanden ist.

Wenn diese ruhige Ausgangssituation geschaffen wird, kann die Dosis anschließend langsam gesteigert werden. Eine mögliche Anpassung kann beispielsweise in Schritten von 50 Mikrogramm erfolgen. Ein besonders behutsames Vorgehen hat sich bewährt, da ein zu schneller oder zu hoher Einstieg Nebenwirkungen verursachen und eine ablehnende Haltung gegenüber dem Medikament hervorrufen kann. Eine solche Aversion erschwert die weitere Behandlung sowohl emotional als auch praktisch.

In einer Studie, etwa zur Niedrigrisiko-Polycythaemia Vera aus Italien, wurde auch mit einer Anfangsdosis von 100 Mikrogramm begonnen. In anderen Studien, beispielsweise beim Einsatz von Interferon bei essentieller Thrombozythämie, wird beschrieben, dass die Dosis rasch bis auf 500 Mikrogramm gesteigert werden kann. Das entspricht etwa dem Zehnfachen der Einstiegsdosis. In der Praxis zeigt sich jedoch, dass die durchschnittliche Dosis häufig weiterhin bei etwa 200 Mikrogramm liegt, also ungefähr im Bereich von einem Pen plus minus.

Die Erfahrung aus anderen Erkrankungen, etwa der CML, zeigt zudem, dass ein klarer Zusammenhang zwischen fester Dosis und Wirkung nicht nachzuweisen ist. Auch hier scheint es so zu sein, dass die individuell passende Dosis stark vom einzelnen Patienten abhängt. Entscheidend ist daher weniger eine starre Standarddosis, sondern vielmehr die Dosis, bei der das Verhältnis zwischen Wirkung und Nebenwirkungen für die jeweilige Patientin oder den jeweiligen Patienten am besten ist.

Bei einer Erkrankung, die sich über viele Jahre entwickelt, ist Hektik zu Beginn der Behandlung nicht sinnvoll. Wenn beispielsweise eine JAK2-Allel-Last von etwa 20 % vorliegt, kann man davon ausgehen, dass die Mutation oft schon viele Jahre, teilweise Jahrzehnte, besteht. Deshalb besteht in der Regel kein Grund, unmittelbar mit großer Eile zu handeln, nur weil die Werte aktuell erhöht sind. Ausnahmen kann es geben, grundsätzlich ist eine ruhige und überlegte Vorgehensweise jedoch angemessen.

 

Alltag: Dosierung, Ernährung und Sauna

Wenn ein Patient gut eingestellt ist, die Therapie gut verträgt und weniger oder keine Aderlässe mehr benötigt, stellt sich häufig die Frage nach dem Alltag. Dazu gehören Themen wie Sauna, Restaurantbesuche, Nahrungsergänzungsmittel oder gelegentlich das Trinken eines Biers. Die Frage ist, wie streng man mit solchen Dingen umgehen sollte.

Die Experten raten: Im Allgemeinen muss man hier nicht streng sein. In normalen Mengen haben Dinge wie gutes Essen, Nahrungsergänzung oder auch gelegentlich ein Bier oder ein Glas Wein in der Regel keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf.

Einige Nahrungsergänzungsmittel enthalten auch Eisen, und da ist Vorsicht geboten. Diese sollten nicht ohne das Wissen des Hämatologen eingenommen werden.

Bei der Sauna sollte man etwas vorsichtiger sein. Grundsätzlich ist sie möglich, allerdings sollte man bedenken, dass es besonders zu Beginn der Erkrankung, solange sie noch nicht gut eingestellt ist, zu Problemen kommen kann, da die Blutviskosität erhöht sein kann. Dazu gibt es zwar keine eindeutigen Untersuchungen, dennoch ist es sinnvoll, hier etwas vorsichtig zu sein.

Bei der Sauna sollte man auf die Temperatur achten, die Zeit eher kürzer halten und es nicht übertreiben. Wichtig ist auch, eigene Erfahrungen zu sammeln und darauf zu achten, was man persönlich gut verträgt.

Es stellt sich auch die Frage, wie bei einem Wechsel oder einer Überlappung von Therapien vorzugehen ist und, ob dabei auf ein Ausschleichen des einen oder des anderen Medikaments geachtet werden muss.

Beim Ruxolitinib ist ein Absetzen, beispielsweise vor einer Operation, nicht ideal, da die Wirkung sehr schnell nachlässt. Wird das Medikament abgesetzt, ist der Effekt oft bereits einen Tag später verschwunden. Beim Interferon ist dies weniger problematisch, da seine Wirkung länger anhält.

Bei Interferon gilt: Die Anfangsdosis und die Dosierungsintervalle sollten eher niedrig und vorsichtig gewählt werden. Wenn die Therapie über längere Zeit gut wirkt und der Patient eine Remission erreicht, kann auch eine Verlängerung der Intervalle in Betracht gezogen werden.

Dabei stellt sich grundsätzlich die Frage, ob man die Dosis anpasst oder das Intervall verändert. Eine Verkürzung der Intervalle wird eher selten vorgenommen, während eine Verlängerung häufiger ein Thema ist, beispielsweise auf drei oder vier Wochen.

Es gibt auch Patienten, die lieber beim gleichen Intervall bleiben und stattdessen die Dosis reduzieren. Im Grunde macht das keinen entscheidenden Unterschied – beide Vorgehensweisen sind möglich.

 

 

Juckreiz, Tinnitus und Fatigue

Der Juckreiz ist ein wichtiges Thema bei dieser Erkrankung. Er kann durch verschiedene, komplexe Mechanismen entstehen, etwa durch Veränderungen an den Nerven, durch Botenstoffe in der Haut oder auch durch Veränderungen der Durchblutung. Dabei können auch kleine Durchblutungsstörungen der Haut eine Rolle spielen. Der Juckreiz im Zusammenhang mit der Erkrankung ist daher ein komplexes Symptom mit unterschiedlichen möglichen Ursachen.

Der Juckreiz als Nebenwirkung einer Therapie unterscheidet sich vom krankheitsbedingten Juckreiz. Bei der Nebenwirkung handelt es sich häufig um Hauttrockenheit oder um eine Reaktion, die eher mit immunologischen Prozessen in der Haut zusammenhängt. Dieser Juckreiz spricht oft gut auf dermatologische Maßnahmen an, etwa auf Hautpflege, Cremes, gegebenenfalls auch auf kortisonhaltige Präparate oder eine Anpassung der Dosis der PV-Therapie.

Der krankheitsbedingte Juckreiz dagegen reagiert häufig schlechter auf solche Maßnahmen. Daher ist es wichtig zu erkennen, dass es sich um zwei unterschiedliche Formen von Juckreiz handeln kann, die auch unterschiedlich behandelt werden müssen.

Neben dem krankheitsbedingten Juckreiz und dem therapiebedingten Juckreiz gibt es auch eine dritte Form: Manche Patientinnen und Patienten berichten über lokalen Juckreiz und führen ihn auf die Polycythaemia Vera zurück, obwohl er damit häufig nichts zu tun hat.

Der typische Juckreiz bei Polycythaemia Vera ist meist generalisiert und tritt besonders nach Kontakt mit Wasser auf, etwa nach dem Duschen oder einem heißen Bad (aquagener Juckreiz). Andere Formen von Juckreiz können jedoch unabhängig davon auftreten, was die Einordnung manchmal schwierig macht.

Ähnlich verhält es sich auch mit anderen Beschwerden, etwa Tinnitus, bei denen nicht immer klar ist, ob sie tatsächlich mit der Erkrankung zusammenhängen.

Die Fatigue bei Polycythaemia Vera ist besonders komplex, da sie viele unterschiedliche Ursachen haben kann. Sie kann direkt durch die Erkrankung entstehen, aber auch durch alltägliche Belastungen wie Arbeit oder Familie. Hinzu kommen mögliche Faktoren wie Eisenmangel.

Oft handelt es sich um eine Kombination mehrerer Ursachen, deren Anteil von Patient zu Patient unterschiedlich sein kann. Deshalb ist es wichtig, individuell zu prüfen, welche Faktoren zur Müdigkeit beitragen und an welchen Stellschrauben man therapeutisch ansetzen kann.

Vor diesem Hintergrund wird heute auch die Frage einer Eisengabe anders diskutiert als früher, insbesondere bei Patientinnen und Patienten mit gut kontrollierter Erkrankung, aber sehr niedrigen Ferritinwerten und ausgeprägter Müdigkeit.

Heute kann bei entsprechender Situation Eisen gegeben werden, jedoch ausschließlich oral. Eine intravenöse Eisengabe kommt weiterhin nicht infrage. Früher wäre selbst eine orale Eisengabe bei Polycythaemia Vera strikt abgelehnt worden.

Eine Eisengabe sollte nur unter engmaschiger Kontrolle erfolgen, sowohl der Eisenwerte als auch der Blutwerte, und unter begleitender Einnahme von Aspirin. Ohne Kontrolle kann Eisen bei Polycythaemia Vera wie ein Brandbeschleuniger wirken und die Erkrankung weiter antreiben.

Wenn die Erkrankung jedoch gut kontrolliert ist, kann eine vorsichtige Eisengabe sinnvoll sein, etwa um Beschwerden wie Fatigue zu verbessern. Wichtig ist dabei, die Situation regelmäßig zu überwachen.

Problematisch kann es werden, wenn Eisen unkontrolliert eingenommen wird, beispielsweise auch über komplementärmedizinische Präparate. Selbst kleine Mengen können dann dazu führen, dass die Erkrankung wieder aktiver wird und erneut Aderlässe notwendig werden. Daher sollte Eisen nur unter kontrollierten Bedingungen gegeben werden.

 

Antikoagulation

Bei Patientinnen und Patienten mit Polycythaemia Vera, die aufgrund von Vorhofflimmern eine Antikoagulation mit Medikamenten wie Apixaban erhalten, stellt sich häufig die Frage, ob zusätzlich Aspirin eingenommen werden sollte. Grundsätzlich gilt, dass die Kombination aus Antikoagulation und Aspirin im Lehrbuch eher vermieden wird, da das Blutungsrisiko steigt.

Gleichzeitig kann es vorkommen, dass Patientinnen und Patienten unter alleiniger Antikoagulation wieder Symptome von Mikrozirkulationsstörungen bemerken und das Gefühl haben, dass ihnen Aspirin fehlt. In solchen Situationen ist es wichtig, dass Hämatologe, Kardiologe und Patientin oder Patient gemeinsam die Situation besprechen und individuell abwägen, wie die Therapie angepasst werden sollte.

Zunächst muss immer beurteilt werden, wo das größte Risiko liegt. Bei Vorhofflimmern steht vor allem das Schlaganfallrisiko durch eine unzureichende Antikoagulation im Vordergrund. Wenn dieses Risiko hoch ist, muss die Antikoagulation entsprechend ausreichend dosiert werden.

Bei den neueren Antikoagulanzien besteht jedoch die Möglichkeit, die Dosis anzupassen. Wenn das Schlaganfallrisiko überschaubar ist, kann die Antikoagulation reduziert werden, beispielsweise von Apixaban 2-mal 5 mg auf 2-mal 2,5 mg. In einer solchen Situation kann unter Umständen zusätzlich Aspirin gegeben werden.

Schwieriger wird es, wenn die Antikoagulation in voller Dosis notwendig ist und zusätzlich Aspirin eingesetzt wird. Dann steigt das Blutungsrisiko. In solchen Fällen muss sorgfältig abgewogen werden, ob dieses Risiko akzeptabel ist. Dabei können auch Risikoscores helfen, und es sollte gemeinsam mit der Patientin oder dem Patienten besprochen werden, ob beispielsweise vermehrte Blutungen wie Nasenbluten oder Hämatome auftreten.

Letztlich geht es immer um einen individuellen Kompromiss zwischen dem Risiko für Blutungen und dem Risiko für einen Schlaganfall. Häufig entscheiden sich Betroffene eher dafür, ein erhöhtes Blutungsrisiko in Kauf zu nehmen als einen Schlaganfall zu riskieren. Eine völlig risikofreie Lösung gibt es jedoch nicht. Entscheidend ist, die Situation gemeinsam zu analysieren und eine individuelle Entscheidung zu treffen.

 

Maximale Therapiedauer

Auch nach vielen Jahren Therapie – etwa nach 7, 8 oder 10 Jahren mit Hydroxyurea oder möglicherweise nach mehreren Jahren mit Interferon – kann sich die Erkrankung wieder verändern. Ein wichtiges Warnzeichen ist dabei eine zunehmende Vergrößerung der Milz. Wenn die Milz wächst, erneut Aderlässe notwendig werden oder sich die Blutwerte wieder verschlechtern, kann das darauf hinweisen, dass die Erkrankung wieder aktiver wird und das bisherige Medikament nicht mehr ausreichend wirkt.

In solchen Situationen kann es auch sein, dass die Erkrankung in eine sekundäre Myelofibrose übergeht. Therapien wie Interferon sollen diesen Prozess möglichst verzögern oder verhindern, wozu es bereits Hinweise aus Studien gibt.

Treten jedoch solche Veränderungen auf, sollte unbedingt erneut der Hämatologe konsultiert werden. Dann kann auch eine weitere Knochenmarkuntersuchung notwendig sein, um eine mögliche Myelofibrose zu diagnostizieren. Für diese Situation stehen weiterhin wirksame Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, etwa Ruxolitinib, welches in Deutschland bei Unverträglichkeit oder fehlender Wirksamkeit von Hydroxyurea eingesetzt werden kann und helfen kann, Blutwerte und Milzgröße wieder zu stabilisieren.

Für die Medikamente Interferon, Ruxolitinib und auch Hydroxyurea gibt es grundsätzlich keine festgelegte maximale Therapiedauer. Die Sorge, dass diese Medikamente nur für eine bestimmte Zeit eingenommen werden dürfen, ist unbegründet.

Natürlich können individuelle Unverträglichkeiten auftreten, die eine Anpassung oder einen Wechsel der Therapie erforderlich machen. Rein theoretisch könnte ein Medikament wie Hydroxyurea jedoch auch über sehr viele Jahre, sogar über Jahrzehnte, eingenommen werden. Eine festgelegte Höchstdauer oder Grenzdosis im Sinne einer maximal erlaubten Behandlungszeit gibt es nicht. Wichtig ist daher vor allem die regelmäßige ärztliche Kontrolle und die individuelle Verträglichkeit der Therapie.

 

Vorstellung MPN-Netzwerk

Frau von Mickwitz, Vorstandsmitglied des MPN-Netzwerkes gibt Einblicke in die Arbeit der Patientenorganisation MPN-Netzwerk.

Die aufwendige Arbeit besteht oft darin, Menschen behutsam an die Erkrankung heranzuführen und ihnen zu helfen, sich damit auseinanderzusetzen. Dabei ist der Austausch von Betroffenen untereinander häufig einfacher und hilfreicher.

Aus der Sicht eines Arztes, der selbst nicht betroffen ist, lässt sich die Frage „Was würden Sie an meiner Stelle tun?“ oft nicht eindeutig beantworten. Denn wenn man selbst betroffen ist, verändert sich die Perspektive und viele Entscheidungen erscheinen in einem anderen Licht.

Ein gut informierter Patient ist sehr wertvoll, weil dadurch Gespräche auf einer anderen Ebene möglich werden. Bei einer Erkrankung, die über viele Jahre begleitet wird, entstehen häufig regelmäßige Kontakte und mit der Zeit auch eine Art vertrauensvolle Beziehung.

Netzwerke, die Betroffene zusammenbringen, spielen dabei eine wichtige Rolle. Sie ermöglichen den Austausch zwischen weniger informierten und sehr gut informierten Patientinnen und Patienten. Das ist nicht immer einfach, da manche Menschen einfache Erklärungen bevorzugen, während andere detailliertere Informationen wünschen.

Solche Initiativen tragen jedoch wesentlich dazu bei, Wissen zu bündeln und verständlich weiterzugeben. Das ist sowohl für die Betroffenen selbst als auch für die behandelnden Ärztinnen und Ärzte sehr hilfreich.

Das MPN-Netzwerk unterstützt Menschen mit myeloproliferativen Neoplasien (MPN). Ziel ist es, Betroffene zu informieren, zu unterstützen und den Austausch untereinander zu ermöglichen. Während Ärztinnen und Ärzte vor allem medizinisches Wissen haben, bringen Betroffene Erfahrungen mit Symptomen und dem Alltag mit der Erkrankung ein.

Das Netzwerk wurde 2002 gegründet und ist seit 2005 ein eingetragener Verein. Heute hat es über 1.600 Mitglieder. Die meisten Betroffenen haben Polycythaemia Vera oder essentielle Thrombozythämie. Es gibt jedoch auch Mitglieder mit Myelofibrose oder nach Stammzelltransplantation. Die Erkrankungen treten meist im höheren Alter auf, es gibt jedoch auch junge Betroffene.

Die Organisation bietet eine Website mit Informationen, Broschüren, ein moderiertes Internetforum, Telefonberatung, Webseminare sowie regionale Treffen und Onlinegruppen. Ein bundesweites Treffen mit Fachvorträgen findet jährlich statt.

Finanziert wird das Netzwerk durch Mitgliedsbeiträge, Spenden und Unterstützung der Krankenkassen und arbeitet unabhängig von Pharmaunternehmen. Zudem beteiligt sich das Netzwerk an medizinischen Studien, um die Perspektive der Patientinnen und Patienten einzubringen.

Scheckübergabe

Anlässlich des Jubiläums von „Ask an Expert“ wurde folgende Initiative von AOP Health umgesetzt: Für jede teilnehmende Person – unabhängig davon, ob die Teilnahme vor Ort oder online erfolgte – wurden 10 Euro von AOP Health gespendet. Insgesamt nahmen etwas mehr als 80 Personen teil. Der Gesamtbetrag wird durch eine Aufstockung ergänzt, sodass eine Spendensumme von 5.000,00 € erreicht wird. Diese wurde im Anschluss der Veranstaltung an die Patientenorganisation ACHSE e.V. übergeben.