Ausgewählte Themen zur PV – ein Interview mit Prof. Dr. med. Florian Heidel

Mein Name ist Florian Heidel. Ich bin der Direktor der Klinik für Hämatologie an der Medizinischen Hochschule Hannover und mein wissenschaftlicher und klinischer Schwerpunkt sind Myeloproliferative Neoplasien.

Krankheitsmodifikation – „disease modification" ist ein Ziel, das jetzt an Wichtigkeit gewinnt bei MPN-Erkrankungen, gerade aufgrund der Entwicklung neuer, sehr potenter Therapien. Je besser die Medikamente wirken, je tiefer die Remissionen [Anm. der Redaktion.: Remission bedeutet das vorübergehende oder dauerhafte Nachlassen oder Verschwinden von Krankheitssymptomen, sowie die Normalisierung klinischer Befunde ohne vollständige Heilung] sind, die wir erreichen, umso mehr kann man auch Krankheitsmodifikation als Ziel definieren.

Jetzt haben Sie gefragt: „Was ist Krankheitsmodifikation?" Die Definition ist so, dass es mindestens zwei Aspekte erfüllen muss. Der erste Aspekt ist, dass die Biologie die Pathophysiologie der Erkrankung wirklich verändert werden muss. Also es müssen Mechanismen angestoßen werden, die die krankheitsauslösenden Aspekte zurückdrängen. Und zum Zweiten muss es eine positive Konsequenz für den/die Patient:in haben, im langfristigen Verlauf. Das heißt weniger Progression, das heißt Erreichen von tiefen Remissionen, und das heißt keine Komplikationen. Und wenn diese Dinge erfüllt sind, dann resultiert das natürlich in einem verbesserten, progressionsfreien Überleben, in weniger Komplikationen - Events, wie wir das nennen, also in einem besseren Event-Free-Survival [Anm. der Redaktion: Event-Free-Survival = ereignisfreies Überleben] und dann irgendwann natürlich auch in einem verbesserten Gesamtüberleben, auch wenn das für manche Medikamente aufgrund der Nachbeobachtungszeit noch nicht so ganz klar definierbar ist.

Diese Krankheitsmodifikation erreichen schon einige Medikamente, die wir haben, die wir in der Anwendung haben. Eines dieser Medikamente sind Interferone, die wirklich auch die Krankheitslast vermindern können und das, was ich gerade beschrieben habe an Voraussetzungen, gehen wir es noch mal durch, ist für die Interferone schon erfüllt. Zum einen kann sich die Krankheitslast vermindern, zum Zweiten nimmt die Komplikationsrate ab. Es sind weniger thromboembolische Komplikationen und es gibt Daten von den amerikanischen Kolleg:innen, die zeigen, dass das Fortschreiten der Erkrankung, zum Beispiel in die fibrotische Phase durch Interferone am stärksten positiv beeinflusst wird, also das Fortschreiten am längsten dauert oder am spätesten kommt.

Allel-Last bedeutet, wie viel an Mutation im Körper des/der Patient:in vorhanden ist, vereinfacht gesprochen. Wir haben zwei Allele, zwei Gen-Sätze, wenn wir so wollen, eine vom Vater, eine von der Mutter. Und die Genveränderung, die nicht vererbt wird, sondern erworben wird, liegt entweder erst mal auf einem oder auf beiden Strängen vor. Das beeinflusst natürlich, wie viel vorhanden ist, aber auch die Zahl der Zellen oder der Anteil der Zellen, die diese Veränderung tragen, und das ist nicht bei jedem Patienten gleich. Das kann zwischen wenigen Prozent 5 bis 10 %, bis weit über 90 % variieren. Warum ist das wichtig? Weil die Menge der Mutationslast schon beeinflusst, wie das Risiko ist und das kann es in verschiedene Richtungen beeinflussen. Im Hinblick auf thromboembolische Komplikationen, höhere Allel-Last, höheres Risiko dahin die Beeinflussung. Es gibt auch Daten, die das Ganze mit Erwerb, zusätzliche Genveränderungen, zusätzlicher Mutationen und damit fortschreitende Erkrankung in Bezug setzen und auch Symptome können durchaus durch die Krankheitslast beeinflusst werden.

Juckreiz ist ein wichtiges Symptom, auf das wir bei MPN-Erkrankungen achten müssen. Besonders ausgeprägt oft bei der Polycythaemia Vera. Es wird ausgelöst durch verschiedene pathophysiologische Mechanismen, unter anderem durch die unterliegende Entzündungsreaktion, die im gesamten Körper ja vorhanden und ausgelöst ist und die verschiedenen Symptome treibt, auch den Juckreiz. Ein Charakteristikum ist, dass er besonders bei Kontakt mit Wasser auftritt, das nennen wir einen aquagenen Pruritus, und der kann unerträglich sein. Und beim Juckreiz kann man auf verschiedene Art und Weise vorgehen. Zum einen kann man natürlich mit Hautpflege und mit juckreizstillenden lokalen Therapien, also Salben oder Cremes, arbeiten, wenn das Ganze nicht stark ausgeprägt ist. Aber wenn der Juckreiz persistiert [Anm. der Redaktion: persistieren bedeutet fortbestehen oder andauern], wenn er zunimmt oder die Lebensqualität signifikant beeinträchtigt, dann sollte man auch medikamentös möglicherweise dagegen vorgehen und es kann eine Indikation für eine medikamentöse Therapie sein. Und hier beeinflussen verschiedene Medikamente den Juckreiz positiv. Ob das Interferone sind oder JAK-Inhibitoren, verschiedene Substanzen können hier wirklich eine Linderung bringen. Das ist insofern wichtig, als dass wir in den letzten Jahren gelernt haben, durch Veröffentlichungen, durch Studien von Kolleg:innen aus Italien, aus Deutschland, dass die Persistenz von Symptomen, wenn sie nicht ausreichend behandelt werden, wirklich zu einem schlechteren Überleben der Patient:innen beitragen kann. Insofern Fokus auf die Symptomkontrolle und auf Juckreiz ist sehr wichtig.

Die Fatigue ist ebenfalls ein wichtiges Symptom, das einen Großteil der Patient:innen betrifft und die oft erst die Schwere wirklich ermessen können, wenn die Fatigue oder die Erkrankung erfolgreich behandelt ist und man sieht, wie viel besser es einem unter der Behandlung gehen kann. Trotzdem ist es so, dass die Fatigue oft hartnäckiger ist als andere Symptome. Sie ist multifaktoriell, sie entsteht nicht durch einen bestimmten Aspekt in der Krankheitsgeschichte. Dazu zählt die unterliegende Entzündungsreaktion. Dazu zählt die erhöhten Blutwerte, die Flussgeschwindigkeit des Blutes beeinflussen, aber auch weitere Faktoren. Es ist multifaktoriell und es gibt doch zahlreiche Patient:innen, die ein Rest der Fatigue behalten, auch wenn die Behandlung der Blutwerte und damit eine Reduktion von Komplikationen schon erreicht ist. Trotzdem kann die Fatigue persistieren. Und an der Stelle muss man, glaube ich, auch mit verschiedenen Behandlungsmodalitäten/-optionen arbeiten: die sind nicht unbedingt nur medikamentös, sondern das ist auch Förderung der Aktivität, entsprechende Ernährung, sportliche Aktivität zum Beispiel, die Fatigue vermindern kann und die zusätzlich zu den medikamentösen Behandlungsoptionen hier eine Besserung zu erreichen vermag.

Die maskierte PV ist eine Form der Polycythaemia Vera, die schon viele Jahrzehnte beschrieben ist und die nicht alle Kriterien erreicht, die nach der WHO-Klassifikation [Anm. der Redaktion: WHO = Weltgesundheitsorganisation] mit 2008 zum ersten Mal richtig granulär aufgeschlüsselt wurde, nicht alle diese Kriterien erreicht, weil Hämoglobin und Hämatokritwerte nicht ausreichend erhöht sind. Sie wird manchmal, oder wurde häufig, diagnostiziert bei Patient:innen, die schon thromboembolische Komplikationen hatten, wo es dann auch schwerfällt, die Diagnose wirklich als diejenige einzuordnen. Deswegen maskiert: Sie erfüllt nicht alle Kriterien. Nach den neuesten WHO-Kriterien würde sie sogar den MPN NOS, also „Nicht weiter spezifiziert", zugeordnet werden. Dennoch gerade, wenn Komplikationen auftreten, ist das ein Feld, wo man Zytoreduktion sehr gut erwägen sollte. Auch, wenn die Hämatokritwerte jetzt nicht das Ausmaß erreichen, das für die Diagnosestellung nach WHO notwendig ist, können erhöhte Thrombozyten-, Leukozyten-Werte [Anm. der Redaktion: Thrombozyten = Blutplättchen; Leukozyten = weiße Blutkörperchen] dennoch vorliegen, das thromboembolische Risiko kann erhöht sein. Also auch Patient:innen mit einer maskierten PV, die nicht alle Kriterien erreichen, können behandlungsbedürftig sein und die Patient:innen profitieren von einer Risikoreduktion.