Neue Onkopedia Leitlinien
Prof. Reiter weist auf die neu überarbeiteten Leitlinien auf Onkopedia.com hin. Prof. Griesshammer erklärt, dass es im Therapieablauf zwei wichtige Änderungen gibt: Erstens werden jetzt nicht nur Hochrisiko-Polycythaemia-Vera-Patienten zytoreduktiv behandelt, sondern unter bestimmten Bedingungen auch solche mit einem Niedrig-Risikoprofil. Zweitens spielt Interferon nun eine prominentere Rolle in der zytoreduktiven Therapie.

Diagnose (Symptome, Knochenmarkpunktion)
Prof. Reiter schlägt vor, nicht sofort mit komplexeren Themen wie Thrombosen zu beginnen, sondern zunächst die Grundlagen der Diagnose von myeloproliferativen Neoplasien (MPN) zu besprechen. Er möchte mit Prof. Griesshammer die Erkenntnisse der letzten vier Veranstaltungen zu Ask an Expert zusammenfassen, insbesondere wie die Diagnose von MPN erfolgt und wie die Subtypisierung in PV, ET und primärer Myelofibrose vorgenommen wird. Prof. Griesshammer betont, dass viele Patienten die Diagnose durch zufällige Entdeckung von veränderten Blutbildwerten erhalten, die dann durch vertiefte Diagnostik bestätigt wird. Er erwähnt auch Symptome wie eine vergrößerte Milz und hebt das heutige Thema, Thrombosen, hervor, die oft zur Diagnose führen. Prof. Reiter führt die Diskussion zur Diagnostik weiter, insbesondere zur Bedeutung von Thrombosen als Hinweis auf die Erkrankung. Er betont die Notwendigkeit von Knochenmarkpunktionen als Teil der Diagnose.

Prof. Griesshammer erklärt die anhaltende Notwendigkeit von Knochenmarkpunktionen zur Diagnosestellung von myeloproliferativen Neoplasien (MPN). Dies ist formal erforderlich und es gibt standardisierte Kriterien nach WHO-Richtlinien, die in Deutschland angewendet werden. Beide Experten teilen die Meinung, dass die Knochenmarkpunktion wichtig ist, um Fälle korrekt zu klassifizieren und den Verlauf zu beurteilen. Im Gegensatz zu vergangenen Jahren hat die Knochenmarkpunktion heutzutage nicht nur prognostische Bedeutung, sondern auch therapeutische Relevanz. Die Vielfalt von Zulassungen für bestimmte Untergruppen von MPN wird als Beispiel für die therapeutische Relevanz dieser Unterscheidungen genannt, insbesondere zwischen Polycythaemia Vera (PV) und Essentieller Thrombozythämie (ET).

Begriffsklärung (Thrombose, thrombotische Ereignisse, transischämische Mikrozirkulationsstörungen, Beinvenenthrombosen)
Prof. Reiter erläutert grundlegende Begriffe für Patienten. Er erklärt den Unterschied zwischen Thrombose und Embolie, betont die Bedeutung von thrombotischen und thromboembolischen Ereignissen und weist darauf hin, dass auch ein Herzinfarkt und ein Schlaganfall zu den thromboembolischen Komplikationen von myeloproliferativen Neoplasien gehören. Er hebt die Notwendigkeit hervor, dass Patienten verstehen, dass diese Ereignisse Teil der thromboembolischen Komplikationen sind.

Prof. Reiter benennt die sehr häufig auftretende Beinvenenthrombose und Lungenembolie. Er fragt Prof. Griesshammer, ob er auf die klinische Symptomatik eingehen kann.

Prof. Griesshammer spricht über die Ergebnisse einer Doktorarbeit, in der Thrombosen bei 1.000 Patienten mit MPN analysiert wurden. Er erklärt, dass arterielle und venöse Thrombosen auftreten können, wobei die arteriellen etwas häufiger sind. Die häufigsten venösen Thrombosen sind Beinvenenthrombose mit oder ohne Lungenembolie, die ohne erkennbaren Grund auftreten. Symptome einer Thrombose variieren je nach Bereich: Schwellung und Schmerzen in den Beinen bei Beinvenenthrombose, Bauchbeschwerden oder Bauchwasser bei Thrombosen im Bauchraum, und bei arteriellen Thrombosen in der Gehirnregion treten schwere Kopfschmerzen auf. Prof. Griesshammer betont die Wichtigkeit, diese verschiedenen Thrombosen zu erkennen und zu verstehen.

Erhöhtes Risiko von Thrombosen bei MPN (speziell PV)
Prof. Reiter betont die Wichtigkeit zu verstehen, dass Thrombosen auch junge Patienten betreffen können und dass das Risiko bereits ab der Diagnose der Erkrankung besteht. Prof. Reiter erklärt die anatomischen Aspekte der Pfortader und der Leber-Venen. Patienten mit einer JAK2-Mutation sind einem höheren Risiko für Thrombosen in diesem Bereich ausgesetzt.

Prof. Griesshammer fügt hinzu, dass das Risiko für wiederkehrende Thrombosen nach einer ersten Thrombose deutlich erhöht ist, unabhängig davon, welche Art von Thrombose es war und, ob sie im Arterien- oder Venen-System aufgetreten ist. Er erklärt, dass Rückfälle oft an der Stelle auftreten, an der die erste Thrombose aufgetreten ist, durch veränderte Flussverhältnissen im Blutgefäßsystem. Aufgrund dieses erhöhten Risikos empfiehlt er in vielen Fällen eine dauerhafte gerinnungshemmende Behandlung, um erneuten Thrombosen vorzubeugen.

Einsatz von Antikoagulanzien
Prof. Reiter spricht über die Behandlung von Thrombosen, die in der Regel eine Therapie mit Antikoagulanzien erfordert. Er erwähnt das langjährig bekannte Medikament Marcumar und die neueren Medikamente, die als DOAK oder NOAK bekannt sind, wie Eliquis und Xarelto. Er bittet Prof. Griesshammer um seine Meinung, wie sich die Praxis der Anwendung der verschiedenen Antikoagulanzien in den letzten Jahren verändert hat.

Prof. Griesshammer erläutert die Vor- und Nachteile von Marcumar im Vergleich zu den neuen Antikoagulanzien. Er betont, dass die neuen Medikamente keinen Gerinnungstest erfordern und leichter anzuwenden sind. Er weist auf die Herausforderungen von Marcumar hin, u.a. auf Schwierigkeiten bei der Dosierung. Auch eine gleichzeitige Aufnahme von Vitamin K-haltigen Nahrungsmitteln und Marcumar reduziert dessen antikoagulative Wirkung. Bei den neuen Medikamenten fehlt dagegen die Erfahrungsbreite, aber die Anwendung ist einfacher. Weiterhin spricht Prof. Griesshammer auch über die Unterschiede in den Nebenwirkungen zwischen den verschiedenen Antikoagulanzien, insbesondere bezüglich gastrointestinaler Blutungen.

Prof. Reiter fragt nach Unterschieden in der Medikamentenwahl für bestimmte Arten von Thrombosen. Prof. Griesshammer erklärt, dass die Entscheidungen aufgrund von Nebenwirkungen und Wechselwirkungen getroffen werden. Er betont, dass die Wahl des Medikaments nicht von der Art der Thrombose abhängt, sondern von den individuellen Umständen des Patienten.

Auftreten von Thrombosen
Eine aktuelle Patientenfrage bezieht sich darauf, wie häufig es zu Thrombosen in verschiedenen Stadien der Erkrankung kommen kann. Prof. Reiter betont, dass es schwierig ist, genaue Daten dazu zu liefern. Thrombosen könnten auch auftreten, wenn das Blutbild noch normal ist. Er erwähnt, dass Patienten mit Bauchvenenthrombosen oft zum Facharzt für Lebererkrankungen kommen und trotz normalen Blutbilds positiv auf JAK2-Mutation getestet werden. Die Entscheidung, wie solche Patienten ohne Blutbild-Veränderungen behandelt werden sollten, ist herausfordernd. Er bezieht sich auf die Empfehlung von Prof. Griesshammer, der in solchen Situationen eine Knochenmarkpunktion bevorzugt, um die Blutbildung im Knochenmark zu überprüfen.

Prof. Reiter betont, dass Thrombosen unabhängig vom Blutbild auftreten können. Auch bei Patienten, die bereits seit Jahren Hydroxyurea, Interferon oder Ruxolitinib erhalten und ein gutes Blutbild aufweisen, kann eine Thrombose entstehen. Diese Erkenntnisse machen die Behandlungsentscheidung komplex.

Kardiovaskuläre Risikofaktoren
Prof. Reiter spricht über den Zusammenhang zwischen dem Alterungsprozess von Gefäßen, insbesondere Herz und Gehirn, und thromboembolischen Komplikationen. Die Auswahl der Antikoagulation und deren Dauer hängt von diesen Risikofaktoren ab. Er erwähnt auch das häufige Vorkommen von Vorhofflimmern bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren.

Prof. Griesshammer erklärt, dass Vorhofflimmern unabhängig von myeloproliferativen Erkrankungen auftritt. Bei Vorhofflimmern muss der Kardiologe anhand spezifischer Scores (Anmerkung der Redaktion: Scores= Bewertungskriterien) entscheiden, ob eine Blutverdünnung erforderlich ist. Aspirin allein reicht oft nicht aus, und in manchen Fällen, insbesondere bei Mikrozirkulationsstörungen, kann die Kombination von einem Antikoagulans (z. B. Eliquis® - Apixaban) und Aspirin erforderlich sein. Er betont, dass diese Kombination mit erhöhtem Blutungsrisiko verbunden ist, und individuelle Abwägungen notwendig sind.

Prof. Reiter hebt die Komplexität der Entscheidungen hervor, besonders bei der gleichzeitigen Behandlung von Vorhofflimmern, Mikrozirkulationsstörungen und myeloproliferativen Erkrankungen. Er betont das erhöhte Risiko für Blutungen, insbesondere bei hohen Thrombozyten. Die Entscheidung über die Behandlung erfordert individuelle Abwägungen und es gibt keine Standardantwort.

Prof. Griesshammer erklärt, dass nach Thrombosen im Grundsatz eine zeitlich unbefristete Antikoagulation empfohlen wird. Es gibt Ausnahmen, z. B. wenn die Thrombose vollständig rekanalisiert und andere Schutzmaßnahmen vorhanden sind. Die Entscheidung über die Dauer der Antikoagulation ist individuell und hängt von verschiedenen Faktoren ab, einschließlich des Vorhandenseins von Auslösern.

Prof. Griesshammer erklärt, dass bei Thrombosen im Kopf und in den Bauchvenen differenziert betrachtet werden muss. Schwangere MPN-Patientinnen können nach der Geburt zu Kopfvenenthrombosen neigen. In solchen Fällen könnte nach dem Auflösen der Thrombose eine Beendigung der Blutverdünnung in Erwägung gezogen werden, da hier die Schwangerschaft als Auslöser möglich ist. Thrombosen ohne erkennbaren Auslöser erfordern dagegen oft eine zeitlich unbefristete Behandlung.

Prof. Reiter fasst zusammen, dass komplexe Entscheidungen getroffen werden müssen, unter Berücksichtigung verschiedener Faktoren wie Alter, Begleiterkrankungen und Risikofaktoren. Er betont die Notwendigkeit einer individuellen Betrachtung der Situation, da es keine klaren Richtlinien gibt. Die Dauer der Antikoagulation sollte in der Regel zeitlich unbefristet sein, es gibt jedoch Ausnahmen, die von den individuellen Umständen abhängen.

Eine aktuelle Patientenfrage bezieht sich auf den Zeitpunkt, wann Thrombosen auftreten, eher früh oder später im Krankheitsverlauf. Prof. Griesshammer weist darauf hin, dass diese Erkrankungen bereits 20-30 Jahre vor der Diagnose entstehen können. Daher ist es schwierig zu bestimmen, ob es sich um einen frühen oder späten Zeitpunkt der Erkrankung handelt.

Ursache der Erkrankung, Mutationslast
Prof. Reiter referiert über die Ursache der Erkrankung und spricht über Mutationen, insbesondere die JAK2 Mutation. Er erklärt, dass diese Mutation im Laufe der Zeit entsteht und betont die Bedeutung der Mutations-Last als Parameter zum Zeitpunkt der Diagnose.
Prof Griesshammer stimmt zu und hebt hervor, dass die genetischen Analysen viele Fragen aufwerfen. Er betont, dass es keine Pflicht ist, diese Analysen durchzuführen, da noch viele Unsicherheiten bestehen.

Prof. Reiter beantwortet Fragen von Patienten bezüglich der Allel-Last und erklärt, dass Blut zur Bestimmung der Allel-Last ausreicht.
Prof. Griesshammer spricht über die Absenkung der Allel-Last durch moderne Therapien wie Interferon und Ruxolitinib. Er betont, dass dies den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen kann und dass dies eine spannende Entwicklung ist.

Prof. Reiter ergänzt, dass die Absenkung der Allel-Last auch zu weniger thromboembolischen Ereignissen führen kann. Er warnt jedoch davor aufgrund einer bestimmten Allel-Last voreilige Schlüsse zu ziehen und betont die Komplexität des Themas.

Prof. Griesshammer schließt die Diskussion ab, indem er hervorhebt, dass alle Parameter, einschließlich der Mutationslast, im Gesamtkontext der Erkrankung betrachtet werden müssen. Auch er warnt davor, voreilige Schlüsse aus Allel-Last-Befunden zu ziehen und betont die Notwendigkeit, solche Entscheidungen mit Experten zu besprechen.

Corona-Impfung, Ankündigung einer weiteren Sprechstunde
Prof. Griesshammer beantwortet noch eine eben im Chat gestellte Patientenfrage bezüglich der Anwendung von Jakavi®. Er erklärt, dass es bei PV als Zweitlinienmedikament nach Hydroxyurea verwendet werden kann und bei Myelofibrose unter bestimmten Bedingungen.

Die Frage nach einer vierten Corona-Impfung bei MPN-Betroffenen beantwortet Prof. Griesshammer und betont die klare Empfehlung der DGHO für Impfungen bei hämatologischen Erkrankungen.

Prof. Reiter unterstützt die Impfempfehlungen. Er betont die Bedeutung von Corona-, Grippe- und Herpes-zoster-Impfungen für MPN-Patienten.

Prof. Griesshammer dankt Prof. Reiter und betont, dass ihnen die Patientensprechstunde heute wieder viel Spaß gemacht hat. Sie kündigen das nächste „Ask an Expert“ für den 29. Februar 2024 an und bedanken sich bei der Firma AOP Health für die Unterstützung. Sie wünschen einen schönen Abend und Gesundheit.